Kom je er niet uit of heb je vragen tijdens het invullen? Neem dan gerust contact met ons op. We denken graag met je mee. Aanmelden WMO 18+ NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Formulier ingevuld door(Vereist) Mijzelf Verwijzer Bij twijfel neem contact met ons op via: 085 – 250 2677Gegevens aanmelder / verwijzer *(Vereist) Voornaam Achternaam E-mail(Vereist) Telefoon(Vereist)Straat + huisnummer(Vereist)Postcode en stad(Vereist)Gegevens Client(Vereist)E-mailadres(Vereist)Telefoon(Vereist)Straat + huisnummer(Vereist)Postcode en stad(Vereist)BSN(Vereist)Taal, cultuur, en afkomst(Vereist)Hulpvraag cliënt(Vereist)Hulpvragen zijn de basis voor de doelen in het plan voor begeleiding, behandeling en diagnostiek.Hulpvraag aanmelder/verwijzer(Vereist)Hulpvragen zijn de basis voor de doelen in het plan voor begeleidingContext van hulpvraag/het gezin(Vereist)Het volgende benoemen namen, leeftijden en verdelingBijzonderheden met betrekking tot huisvesting, werk en inkomen, persoonljike problematiek bij ouders, maatschappelijke participatie en tijdbesteding. Licht toe *(Vereist)Onderwijs/dagbesteding(Vereist)Sociaal netwerk / Familie(Vereist)Veiligheid(Vereist)Zijn aangemelde en andere gezinsleden voldoende fysiek en emotioneel veilig? Licht toe.Zijn er afgelopen jaar veilig thuis meldingen geweest? Is er andere relevante informatie om te melden?(Vereist)Voorgeschiedenis(Vereist)Welke informatie uit de voorgeschiedenis van de betrokkene is relevant gezien de hulpvragen? Licht toe. Is er momenteel hulpverlening betrokken?(Vereist)Welke hulpverlening? Met welke doel?Welke hulpverleing en of onderzoeken zijn eerder ingezet? met welke doel? en welke effect had dat?(Vereist)Verslaglegging graag delen indien akkoord met ouders.Wat maakt dat Empowerfabriek gevraagd wordt om hulp te bieden?(Vereist)Wat voor afkomst heeft cliënt en welke taal spreekt men? *(Vereist)Heeft cliënt voorkeur voor een mannelijk of vrouwelijke hulpverlener? *(Vereist)Dat wat niet gedeeld is en wel belangrijk is.Gegevens verwijzerConsent Ik ga akkoord (zie privacybeleid)